1、DRGs的應(yīng)用方式和范圍

DRGs應(yīng)用于費(fèi)用管理上最著名的案例是其在美國老年醫(yī)療保險(Medicare)上的應(yīng)用。美國Medicare自1983年起，購買醫(yī)療服務(wù)的計費(fèi)單元是病人的一次住院(episode)。不同的病例分屬于數(shù)百的DRGs，每個DRGs有不同權(quán)重，這個權(quán)重反映不同DRGs病例花費(fèi)的差別。于是，雖然從診斷和操作上看，病例類型超過十萬計，但利用DRGs系統(tǒng)，將病例類型壓縮為數(shù)百個，不同類型通過權(quán)重的差異進(jìn)行區(qū)別定價，大大減少交叉補(bǔ)貼的發(fā)生。

目前，美國不僅是Medicare在使用DRGs，很多其他健保機(jī)構(gòu)也在使用，只不過這些機(jī)構(gòu)根據(jù)自身客戶群和定點醫(yī)療服務(wù)提供者的特點設(shè)定費(fèi)率并調(diào)整DRGs的權(quán)重。其他國家，如德國、匈牙利等，也執(zhí)行基于DRGs按病例付費(fèi)制度。而在新加坡，其按天計費(fèi)制度中，利用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整。在法國、愛爾蘭、挪威等國家，則利用DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理。

a.醫(yī)療服務(wù)績效管理

目前國際上著名的醫(yī)療服務(wù)評價體系中，都可以看到DRGs相關(guān)的指標(biāo)。著名的“國際質(zhì)量指標(biāo)計劃(IQIP)”中，進(jìn)行“住院死亡”、“非計劃再入院”等指標(biāo)的計算時，都是用的DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具?！暗退劳鲲L(fēng)險DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個重要指標(biāo)，廣泛用于美國、澳大利亞和多個歐洲國家。美國“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心(AHRQ)”對醫(yī)療安全的一套重要指標(biāo)是，且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的軟件。

在國內(nèi)，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，就在各項醫(yī)療服務(wù)績效評價中使用DRGs。2008年以來，北京市衛(wèi)生局每一年都對北京地區(qū)150多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)績效進(jìn)行總體評價，評價維度涉及服務(wù)范圍、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。在對醫(yī)療服務(wù)城鄉(xiāng)口支援效果評估中也使用了DRGs。

bDRGs應(yīng)用的范圍與限制

值得注意的是，任何一個病例組合系統(tǒng)都有其特定的應(yīng)用范圍，DRGs也不例外。由于DRGs的分類基礎(chǔ)是診斷和操作，為此，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具。一般而言，急性住院病例屬于此種類型。而門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例，DRGs往往不適用。那些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和(或)治療結(jié)果變異巨大的病例，也不適合。精神類疾病屬于此類。例如，同樣診斷為“精神分裂癥”的病例，有的只住院兩周便出院，有的住院時間則超過1年。這也是那些將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用管理的國家和地區(qū)，往往“豁免”或“除外”精神類疾病的原因。