近日，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，堅持以人民健康為中心，加強(qiáng)公立醫(yī)院主體地位，堅持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險、建設(shè)健康中國提供有力支撐。

（一）CHS-DRG基本情況及內(nèi)涵意義

02.CHS-DRG試點工作要求

1、用3年時間在30個城市開展試點

在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，用3年左右的時間在30個左右（有意向的省份每省1個）的城市開展DRG付費(fèi)試點。

2、建立提高醫(yī)務(wù)人員的績效管理體系

逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系。

3、實現(xiàn)“五個一”的目標(biāo)

即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。

03.CHS-DRG三年試點總規(guī)劃

04.CHS-DRG分組“三步走”

第一階段：以全國試點城市數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，出臺國家分組規(guī)范、ADRG分組標(biāo)準(zhǔn)和DRG細(xì)分組參考方案，地方結(jié)合本地實際出臺本地DRG分組方案。

第二階段：根據(jù)年度監(jiān)測情況，總結(jié)分析各試點城市在DRG分組和運(yùn)行的情況，吸納地方分組方案中出現(xiàn)頻率較高的病組，修訂，調(diào)整和擴(kuò)大國家DRG分組。

第三階段：逐步完善分組方案和技術(shù)，形成全國統(tǒng)一的DRG分組。

05.國家醫(yī)保局CHS-DRG細(xì)分組方案（1.0版）

1、應(yīng)用統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系

CHS-DRG細(xì)分組是對分組方案里376組核心DRG（ADRG）的細(xì)化，是DRG付費(fèi)的基本單元，共618組；各試點城市可制定本地的DRG細(xì)分組，也可直接使用。

2、規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)使用和采集工作

協(xié)調(diào)病案、信息、財務(wù)等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，建立醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和醫(yī)療服務(wù)明細(xì)信息表（KC22表）的唯一標(biāo)識變量，確保同一患者信息的完整性。

3、穩(wěn)妥推進(jìn)模擬運(yùn)行

各試點城市應(yīng)在8月31日前向DRG付費(fèi)國家試點技術(shù)指導(dǎo)組（以下簡稱“技術(shù)指導(dǎo)組”）提交評估報告，經(jīng)審核同意后方可開展模擬運(yùn)行階段的工作。

4、完善試點配套政策

一是制定完善有關(guān)權(quán)重調(diào)整、總額預(yù)算管理、結(jié)算清算等政策。二是做好對照研究，比較DRG模擬付費(fèi)和現(xiàn)有付費(fèi)方式方面的變化。三是加強(qiáng)適應(yīng)DRG付費(fèi)特點的監(jiān)管體系研究。

06.DRG支付的七大特點

1、醫(yī)保支付方式由“后付制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)付制”，遵循超額自負(fù)、節(jié)余保留的原則。

2、支付的依據(jù)來源于病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量將直接與支付情況掛鉤。

3、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。

4、區(qū)域醫(yī)保資金總額原則下，根據(jù)主要診斷和主要診療方式等多種因素消耗的醫(yī)療資源進(jìn)行支付。

5、目前用于住院病人，以DRG為主的多種支付方式。

6、付費(fèi)端只用于醫(yī)保與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)結(jié)算。

7、通過戰(zhàn)略購買和支付，調(diào)控式引導(dǎo)供給側(cè)總量和結(jié)構(gòu)改革，提高醫(yī)?；鹗褂?，醫(yī)療服務(wù)透明度。

07.DRG支付下的醫(yī)院管理思考

主要是強(qiáng)化信息化建設(shè)、病案首頁管理、大數(shù)據(jù)管理模式、醫(yī)療質(zhì)量安全、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、全成本管理、大力推進(jìn)臨床路徑等七個方面的思考。

08.DRG醫(yī)院管理評價的常用指標(biāo)

09.DRG在醫(yī)院管理中的應(yīng)用范圍

首先，可以強(qiáng)化質(zhì)量管理，利用DRG的風(fēng)險評級和難度水平，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險評價管理；第二是加強(qiáng)費(fèi)用管控，DRG組內(nèi)的同質(zhì)化，使得醫(yī)院可以實現(xiàn)在同一難度病種下進(jìn)行費(fèi)用比較，從而加強(qiáng)不合理費(fèi)用管理；第三，可以提升醫(yī)療效率，時間消耗指數(shù)能夠較好地解決不同疾病難度之間的時間消耗，有助于提升醫(yī)療質(zhì)量；第四是革新績效評價，DRG可評價到醫(yī)院、科室、病區(qū)、治療組，風(fēng)險調(diào)整后的服務(wù)產(chǎn)出，DRG的應(yīng)用革新績效評價；最后，可以優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，通過醫(yī)院和?？圃u價，了解病種結(jié)構(gòu)，不斷調(diào)整和優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

10.DRG可評價層級

包括醫(yī)院評價、?？圃u價、科室評價、治療組評價、醫(yī)生評價等五個評價層級。

11.目前已經(jīng)應(yīng)用的領(lǐng)域

DRG目前已應(yīng)用于醫(yī)療資源配置、醫(yī)療費(fèi)用管控、醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量管理等領(lǐng)域。

（二）基于DRG的醫(yī)院優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

01.用DRG評價調(diào)整醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展模式

減少藥物治療為主的科室，發(fā)展以治療和檢查診斷為主的科室，提升疑難重癥診治能力，構(gòu)建合理的人員梯隊和人才引進(jìn)以及培養(yǎng)計劃。

02.2019年廣州地區(qū)三級綜合醫(yī)院DRG排名前10的機(jī)構(gòu)

2019年廣東省人民醫(yī)院DRG能力指數(shù)

DRG能力指數(shù)是總權(quán)重、DRG組數(shù)、CMI值、學(xué)科建設(shè)、異地住院人次賦予不同權(quán)重后的總體排名。

其中總權(quán)重代表醫(yī)院不同收治病種下的總服務(wù)產(chǎn)出；CMI值是醫(yī)療技術(shù)能力水平較高和病種結(jié)構(gòu)較好的體現(xiàn)；而DRG組數(shù)由于DRG分組版本變化，心血管病種少了26個組，各醫(yī)院整體疾病收治范圍均有所下降；學(xué)科建設(shè)是根據(jù)各學(xué)科在省內(nèi)排名和專科人才隊伍得出的；異地住院患者地址為外省市、境外并且權(quán)重≥1.5的出院患者人次。

04.廣東省人民醫(yī)院近年來DRGs評價基本情況

05.主要收治病種變化情況

主要是受疫情影響收治病種變化情況呈現(xiàn)：整體技術(shù)難度提升、化療DRG組病例數(shù)同比上升、心血管手術(shù)出現(xiàn)瓶頸、乳腺手術(shù)和胸部大手術(shù)穩(wěn)定等四個方面的變化。

06.主要收治病種調(diào)整方向

一方面降低權(quán)重低的病種比例，尤其是低于0.5權(quán)重的病種，如果是外科病種，考慮作為日間手術(shù)；另一方面減少化療或免疫治療病例數(shù)，考慮用日間病房接納此部分患者，釋放住院醫(yī)療資源。

● 利用DRG優(yōu)化外科科室病種結(jié)構(gòu)

經(jīng)過近兩年持續(xù)不斷地推進(jìn)外科科室病種結(jié)構(gòu)，分流7天內(nèi)化療病例，外科科室收治化療病例進(jìn)一步下降，相比2019年雖然化療總體病例數(shù)在上升，但由外科逐步過度到內(nèi)科和腫瘤日間病房，優(yōu)化病種取得一定成效。

● 利用DRG評價減少外科收治內(nèi)科治療病種

整形外科2020年的CMI值為1.42，同比下降了0.02，主要原因一是出院人次明顯下降造成各DRG組分析病例數(shù)有所下降，二是權(quán)重較高的FF25（權(quán)重1.56）、FE15（權(quán)重4.44）等DRG組病例數(shù)下降明顯，三是權(quán)重較低的DRG組收治病例數(shù)明顯升高，如JJ15（權(quán)重0.43），科室應(yīng)當(dāng)盡快恢復(fù)業(yè)務(wù)量水平，提升高權(quán)重DRG的病例數(shù)，優(yōu)化科室病種結(jié)構(gòu)。

● 利用DRG評價減少介入科室內(nèi)科治療病種收治

神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)2020年CMI值為 1.31，同比下降了0.07，主要原因在于介入操作類的病例數(shù)有所減少，如BM19（權(quán)重1.35）、BE19（權(quán)重3.87），科室應(yīng)進(jìn)一步提升神經(jīng)介入病例數(shù)，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提升技術(shù)難度。

（三）基于DRG的醫(yī)療費(fèi)用及時間管控

01.心內(nèi)科各病區(qū)收治同一DRG組的效率情況

02.心血管介入醫(yī)師耗材費(fèi)用管控

將某一病種治療100例以上的醫(yī)生情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解不同醫(yī)生在治療同一疾病時的費(fèi)用情況，尤其是藥品耗材用情況。

03.心血管介入科室耗材管控

針對部分使用耗材較為普遍并且病例數(shù)量較多的病種進(jìn)行分析，從同一DRG組不同病區(qū)的費(fèi)用和時間消耗情況來看每個病區(qū)的管理情況。

04.內(nèi)科病區(qū)的藥品費(fèi)用管控

內(nèi)科病區(qū)主要管控藥品占比，從同專業(yè)不同病區(qū)情況進(jìn)行分析費(fèi)用消耗指數(shù)。

05.相對低值耗材費(fèi)用管控

針對部分病種涉及價值不高的耗材的情況比較普遍，將該病種涉及到的醫(yī)生收治情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

（四）基于DRG的醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)用

01.DRG醫(yī)療質(zhì)量的應(yīng)用過程

02.醫(yī)院死亡風(fēng)險分級比較情況

從DRG死亡風(fēng)險分級情況來看，低風(fēng)險組死亡率保持不變，中低風(fēng)險組和中高風(fēng)險組均同比下降，說明質(zhì)量安全水平有所提升，高風(fēng)險組死亡率大幅上升，說明患者疾病較重。

03.死亡風(fēng)險分級在重癥監(jiān)護(hù)室的評價

1、重點監(jiān)管低風(fēng)險死亡病例

查找每個低風(fēng)險組死亡病例的原因，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫是主要原因，另外可能還有系統(tǒng)分組問題。

2、加強(qiáng)中低風(fēng)險死亡病例討論

加強(qiáng)中低風(fēng)險死亡病例的討論，要求科室加強(qiáng)在中低風(fēng)險病例的管理，確保醫(yī)療安全。

3、降低高風(fēng)險病例死亡率

鼓勵科室通過開展新技術(shù)，以及開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理，努力降低高風(fēng)險病例的死亡率。

04.死亡風(fēng)險分級在心外ICU的評價應(yīng)用

2019年和2020年均未發(fā)生低風(fēng)險組死亡率，說明室首頁質(zhì)量和醫(yī)療安全情況較好；中低風(fēng)險組和中高風(fēng)險組死亡率同比均有下降，說明醫(yī)療安全水平有所提升；高風(fēng)險組死亡有所上升，CMI值同比上升，說明技術(shù)水平提升帶來醫(yī)療質(zhì)量提升的挑戰(zhàn)仍未很好解決。

05.圍術(shù)期死亡病例管理

經(jīng)過近2年的管控，圍手術(shù)死亡率下降至2020年第四季度0.100%，在全年99例圍術(shù)期死亡病例中，有2例屬于低風(fēng)險組死亡，9例屬于中低風(fēng)險組死亡，并且大部分病例是由于病案首頁填寫原因造成的，同比去年情況有所好轉(zhuǎn)。

06.DRG分析心外科非計劃再次手術(shù)

利用DRG分析心外科非計劃再次手術(shù)，了解手術(shù)并發(fā)癥的特點，主要涉及病種，以及發(fā)生非計劃再次手術(shù)的難度水平，促進(jìn)科室提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

最后，袁向東表示，在DRG-PPS即將推行的背景下，對醫(yī)院管理而言是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，對內(nèi)要抓精細(xì)化管理，對外要研究何掌握政策變化。下一步的工作方向主要為以下四個方面：

1.信息化建設(shè)和大數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建設(shè)基于大數(shù)據(jù)平臺的DRG系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)的深度挖掘，為醫(yī)院管理、醫(yī)保費(fèi)用分析提供數(shù)據(jù)支撐，助力促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理。

2.提升疑難危重疾病救治能力，增強(qiáng)實力

利用DRG評價，立足于醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，不斷提升大型公立醫(yī)院疑難危重疾病救治能力，提醫(yī)療技術(shù)水平。

3.提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，減少損耗

通過開展基于DRG大數(shù)據(jù)精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平，減少醫(yī)療損害導(dǎo)致的醫(yī)療損耗。

4.控制不合理費(fèi)用增長，加強(qiáng)成本管控

在新形勢下，加強(qiáng)醫(yī)療成本管控，有效控制不合理費(fèi)用增長，尤其是不合理的藥品和耗材費(fèi)用增長，實現(xiàn)醫(yī)院增效益。