DRGs是醫(yī)療管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的一種病例組合系統(tǒng)。DRGs利用診斷和操作為主要的分類軸，實(shí)踐證明，它對(duì)短期住院病例的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整能力甚佳，因而，應(yīng)用于住院服務(wù)相關(guān)費(fèi)用管理和績(jī)效管理，能夠有效地提升管理的效率。

當(dāng)前，世界上超過30個(gè)國(guó)家和地區(qū)在醫(yī)療管理的多個(gè)領(lǐng)域使用DRGs，DRGs應(yīng)用的原理和諸多方法已經(jīng)日趨成熟。在中國(guó)新一輪衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展的今日，積極研究并開發(fā)DRGs相關(guān)的管理工具，對(duì)于推進(jìn)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)管理走向科學(xué)化、規(guī)范化和系統(tǒng)化大有裨益。

“診斷相關(guān)組(Diagnosis-related Groups，DRGs)”誕生于上世界60年代末的美國(guó)。由于1980年代應(yīng)用于美國(guó)的“老人醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)”的支付制度改革，此后傳入歐洲、澳洲及亞洲部分地區(qū)，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。中國(guó)的學(xué)者自1980年代末開始關(guān)注DRGs，隨后進(jìn)行過大規(guī)模的研究。最近，隨著中國(guó)新一輪衛(wèi)生體制改革部分的推進(jìn)，一些基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)(如北京)，開始將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療管理的實(shí)際工作當(dāng)中。30年以來，DRGs發(fā)展和推廣應(yīng)用的步伐迅速，當(dāng)中許多經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)，很多問題值得探討。

1、DRGs關(guān)注的基本問題

關(guān)于DRGs的起源，大概可以追溯到1920年代醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的一個(gè)實(shí)際問題，即“如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣以便作出適當(dāng)?shù)倪x擇?”回答這個(gè)問題的核心困難在于，不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同，難以直接比較。

為了應(yīng)對(duì)這個(gè)困難，產(chǎn)生了“病例組合(Case-mix)”的概念?！安±M合”將臨床過程相近和(或)資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干 個(gè)組別，組與組之間制定不同的“權(quán)重(weight)”反映各組的特征。于是，同組之間的病例和直接比較，不同組的病例經(jīng)過權(quán)重的調(diào)整后再進(jìn)行比較，這個(gè)過程稱作“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整(risk-adjustment)”。

2、DRGs的理念和方法

DRGs是眾多“病例組合”中的一種，也是應(yīng)用管理領(lǐng)域的“病例組合”中最為著名的一種。不同“病例組合”之間的區(qū)別，主要是分類理念和方法的差異。DRGs的基本理念是：疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開;同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開;同類病例同類治療方式，但病例個(gè)體特征不同，還應(yīng)區(qū)分開。

為了實(shí)現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別;治療方式通過“操作”來區(qū)分;病例個(gè)體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)等變量來反映。由于病例數(shù)量和類型眾多，DRGs的分類過程需要借助計(jì)算機(jī)來完成。而要使用計(jì)算機(jī)，需要對(duì)疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼。于是，DRGs系統(tǒng)通常需要以“國(guó)際疾病分類(ICD)”編碼為基礎(chǔ)。

3、DRGs本質(zhì)

人們認(rèn)識(shí)DRGs，往往是從美國(guó)“老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)”把DRGs應(yīng)用到支付制度改革當(dāng)中。于是，DRGs在很多人眼中是一種“支付模式”。然而，如上所述，DRGs的實(shí)質(zhì)是“病例組合”的一種。它既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理。第一代DRGs的發(fā)明者Robert B. Fetter說，他開發(fā)DRGs的目標(biāo)是試圖“建立一套病例分類體系，使得同組中的病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同”。

醫(yī)療服務(wù)管理困難核心在于，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出(治療的病例及其治療結(jié)局)類型眾多，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出劃分不清楚，便難以針對(duì)不同的“產(chǎn)品”進(jìn)行績(jī)效控制和定價(jià)。而DRGs恰恰以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)，正符合醫(yī)療服務(wù)管理的需要;而這也可能是它在管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的原因。從本質(zhì)上說，無論是“支付模式”、“預(yù)算方案”抑或“質(zhì)量控制手段”都不能全面概括DRG系統(tǒng);DRGs的本質(zhì)是一套“醫(yī)療管理的工具”。